SALUD

DATOS DEL SOLICITANTE
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DATOS PERSONALES
  Nº de personas a asegurar
  Persona 1: Nombre y apellidos
   Persona 1: Fecha de nacimiento
  Persona 2: Nombre y apellidos
   Persona 2: Fecha de nacimiento
  Persona 3: Nombre y apellidos
   Persona 3: Fecha de nacimiento
INFORMACION COMPLEMENTARIA
  Intervenciones quirúrgicas y/o patologías de cada asegurado

Acepto (ley de protección de datos)

DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, JMC, LE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL RECOGIDOS, SERÁN INCORPORADOS Y TRATADOS AUTOMATIZADAMENTE EN NUESTROS FICHEROS, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER RELACIONES COMERCIALES DE CORREDORES DE SEGUROS. VD. PODRÁ EN CUALQUIER MOMENTO EJERCER EL DERECHO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN EN LOS TÉRMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999. EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ES JMC CON DIRECCIÓN EN ZARAGOZA. EL TITULAR DE LOS DATOS SE COMPROMETE A COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE PRODUZCA EN LOS DATOS APORTADOS.

[ver ley]
  
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